特集 ●歴史は逆流するのか

本誌で、数年にわたって介護に関わることを書き続けてきた。ここ数回は、「介護保険制度の抜本的改革」をテーマにして来た。今回で、このシリーズを終えることにして、一応の「まとめ」とする。

制度設計に仕組まれた介護市場の管理・統制の論理と手法

今日、介護保険制度が、危ない、行き詰まっている、という危機感は、ことに介護保険制度を作り上げて来た世代の階層の中で広がっている（注1）。しかし、「介護保険(制度)を守ろう」と考えることは、理に適っているのだろうか、その現実性はあるのだろうか。筆者は、そう疑問を呈して来た。

思い起こしてみよう。介護保険法の第1回目(2005年)の改訂では、

(高齢者が)「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」と「尊厳を保持」という文言が加えられた。

しかし、この「尊厳を保持し」という文言と、介護保険の現実との落差が何と大きいことか!

介護保険料とその利用料、そして、給付するサービスの種類と要介護度に対応した支給対象と範囲などが3年に一度、また、保険制度の法令それ自体が5年に一度、改定されるように介護保険法は定めている。国は、その度に「制度の持続性を担保する」ということを口実にして、制度の根本的な在り方に手を加えて来た。しかも、実際には、ほぼ毎年、何らかの運営に関わる改定が行われて来たのである。その結果、22年の経過の中で、高齢者と家族が求める介護の内実が年々消え去り、極めて使い勝手の悪い、いわば制度の「抜け殻」のようなものに変貌させられて来た。だから、現状の保険制度を前提にした上では、人々が満足するような制度に作り替えることは、不可能であると考える。

その理由を整理すると、第1に、介護保険制度の制度設計それ自体の中に制度の改悪を生み出す論理が組み込まれていたからである。介護保険の危機的状況を生み出してきた制度の基本設計への根本的な批判を行い、制度を抜本的に改革をしなければ、私たちが制度改悪に反対し、抵抗するだけではこの危機を乗り越え、解決できないと考えるからである。

本誌19号(2019年)で「介護保険、変貌する制度の『持続性』」において、改悪の手法は、もともと介護保険制度の中に組み込まれた介護市場を管理・統制するシステムを国が新自由主義と個人責任論によって徐々に進めてきたものであり、第8期介護保険事業(2021年度~)計画は、その手法を全面的に機能させたものであるとして、その5つの特徴を指摘しておいた（注2）。

そもそも、要介護認定と介護給付の関係自体が、「市場化した介護サービス」を国が管理・統制する根幹をなしている点については、ここでは述べていなかったが、紙面に余裕がないので、関心のある方は、拙著『介護保険と階層化・格差化する高齢者』(2015年、明石書店)第1部「市場化と人間の尊厳」に詳しいので、そちらに目を通していただきたい。

理由の第2は、現行の制度を前提にして、使い勝手の良い制度に改良していくということは、論理的にも、現実的にも可能ではない。使い勝手の良い制度にするためには、介護サービスの種類や提供の制限だけではなく、要介護認定のシステムやそもそも保険制度で良いのかなど制度の抜本的再検討とその改革が求められるからである。

第3は、制度を改良するにしても、それを実現できる条件・環境がないことである。例えば、枯渇する介護労働者の状態を改善し、より良い介護を提供するための財政的な裏打ちを考えても、現実には、財務省と官邸が作り上げた社会保障・福祉予算を抑制する枠組みが強固に存在しており、私たちの行く手を阻むことになる。

日本の国家財政の3分の1以上を国債に依存している現状に鑑み、一般会計予算の医療保健や年金を含めた社会保障費の伸び率を高齢化率以下に抑えるという不文律が作られており、毎年の予算編成で増加できる予算額をめぐって、財界の社会保障額の抑制要求と医療・福祉関連団体や業界などの増額要求のせめぎ合いがあり、各事業間と予算科目間の配分争いが起こる。しかし、結局その配分の調整は財務省主導で行われて来た。これまでに作られて来たこの「壁」を突破できる政治的条件と展望は、今日の政治的な環境では見通せない。

すなわち、部分的な改良を実現するだけでも現状の自公連立政権を倒し、これまでの社会保障費の抑制装置を突破することが必要である。しかし、自民党に寄り添う連合や立憲民主党をはじめとした「野党」の保守化と混迷の中では、その展望を描くことはできない。

制度の部分修正もできないのに、なぜ「抜本的改革」なのか

では、介護保険がより良い介護を提供できるように部分修正(改良)も困難であるのに、抜本的改革などは、とてもできないのでは、との反論が起こるのは当然であろう。筆者は、「抜本的改革」を主張する意味と、その現実的な展望は何かを答えることが求められることを自覚している。

ところで、岩田正美は、2021年11月、コロナ感染症の大流行で、人々の生活に困窮する多様な姿が現前する中、『生活保護解体論―セーフティネットを編みなおす』を岩波書店から出版した。彼女は、そこで生活保護制度は、機能不全。制度の解体しかないと主張する。生活保護法の八つの扶助機能(生活扶助/住宅扶助/教育扶助/医療扶助/介護扶助/出産扶助/生業扶助/葬祭扶助の八つ)を生活の困窮者のニーズに合わせて、それぞれ求められる援助の部分を利用できるようにするため、他の対応する社会保険制度や社会援助事業と融合させたりして、困窮者の生活を維持する万策が尽きる前に対応できる制度へと解体・再編すべきであると論じている。

生活保護は、憲法25条(生存権)の理念の基づき1950年に「健康で文化的な最低限の生活」を保障する「最後のセーフティネット」として制定された。しかし、その給付の実態は、仕事も失い、預貯金もなく、住む家もない等で生きる術の万策が尽き、いわば、生命・生存の危機に追い込まれなければ申請が受理されないという不合理さが着きまとってきた。そのことは、すでに多くの論者が指摘したところである。

生活保護法制定から70年以上が過ぎ、社会構造も複雑となり、人びとの生活の有り様も多様化している。貧困と生活困窮は、その在り方も多様で複雑になっており、困窮者のニーズも一律ではない。困窮者の生きる万策が尽きる前にカバーできる制度への転換の必要性を考えるのは、実に当然の理である。

岩田の言う「セーフティネットの編みなおし」の中味をここでは述べない。それは、彼女の著書を読んでいただくとして、ここで筆者が強調したいのは、生活保護が「最後のセーフティネット」として、今日、機能不全なっていることを解決しようとすれば、生活保護制度の部分改定に留まらない日本の社会保障・福祉制度全般の見直しと抜本的再編・改革が求められていると岩田が主張していることの重要性である。生活保護制度の機能不全の問題は、人の生存権に関わることであり、それはまた、人間の尊厳について、この社会と国がどの様に扱って来たかを問うものであるからだ。

戦後の復興と経済成長、そして新自由主義的グローバリゼイションの時代を経過して、今日、シングルマザーと子どもの貧困、単身高齢者や非正規労働者、「不法就労」に追い込まれる外国人労働者など等、この社会は、新たな生活困窮者を日々作り出している。しかも、社会的分断の結果、一般的な日常生活の場面からは、その困窮の実態は、見え辛くなっている。あるいは、人びとは見たくないものとして無視し、「自己責任論」によってそれらの事象から目を逸らし、社会的に排除している。だから、政治的な課題として人々が問題を認識する条件・環境が奪われてもいる。

岩田が主張する「セーフティネットの編みなおし」は、現状では、政治的な課題として取り上げられる条件や環境は、やはりない。にもかかわらず、彼女の主張は、日本の社会を改革していく上で大きな意義があると考える。筆者の実感としては、おおよそ、2000年以降、行政の効率化・民営化と福祉サービスの市場化の大合唱の中で、社会保障や福祉政策に関わる日本の学者・研究者や学会の中で、政府の社会保障や福祉政策を批判する機運は乏しく、あってもまれであった。主に欧米の経験・理論をなぞって日本に紹介したり、あるいは、国・地方の審議会の委員に席をおき、制度・政策の部分的な評価を提示したりすることが自らの役割と考えてきた者も多いように見えた。政府との距離が近いことが、学者としての位置を高めることに繋がっていると思える者も散見できた。要するに、日本の現実社会を土台にして、社会制度の問題の在りかを掴み、政府の施策を根底から覆すような理論・政策を提示する気風は乏しかったのである。現に、政府や地方自治体の政策に異を唱える者は、審議会などの委員の席を外されもした。

今も続くこうした風潮の中で、岩田は、これまでの日本の社会保障政策の「土台」となる生活保護制度にたいして根底的な批判のメスを入れ、社会保障・福祉政策の大転換を主張したのである。彼女のこの腹の座った論理と、問題に立ち向かう誠実さは、日本の学者・研究者、学会に今後、大きな波紋を呼び起こすであろうと考えるからである。

介護保険制度においても、財政上の問題や地方自治制度の問題、医療保険制度との関連など他の制度や機関・機構と幾重にもリンクしており、あるサービスや制度の部分を改良しようとすると、この結び合った諸関連を解き、組み合わせをやり直すことになる。とすると、部分の改良は、新たな問題と矛盾を生み、複雑で利用し勝手の悪い制度になっていく。こちらを直せば、あちらが立ち行かいないという果てしない「モグラ叩き」に追い込まれる。言い換えれば、戦後の社会保障・福祉政策は、この社会の矛盾を、虐げられている人々の実態を解決するということよりも、経済成長が上手くいくようにその障害物を取り除くという経済成長主義の論理によって複雑な各階級・階層の利害を調整しながら考案されて来た。だから、各種対策は、できるかぎりコストをかけないものとなり、ある意味で行き当たりばったりの性格が付きまとう。だから、部分的な手直しは、果てしない「モグラ叩き」となるのだ。こんな徒労に陥るより、抜本的改革を目指した方が論理的にも実際的にもすっきりすると言えるであろう。

社会保障・福祉制度の改革と問われる近代社会の成り立ち

今日、例えば、地球規模の気象温暖化によって、近代社会の在り方自体が根底的に問われることになっている。産業革命以降の人類の生産と消費の在り方が問われているのだ。それは、化石燃料から再生可能な自然エネルギーへの転換を図れば解決するという単純なものではない。

生活保護や介護保険についても、それぞれの制度の欠陥という問題だけでなく、各制度の土台である社会の在り方を、近代の成り立ちから振り返って考えなければならない時代になっているのだ。

近代とは、自立した(賢明な)人間(男)の平等な権利の相互尊重に基づく自由な契約関係として構想されて来た。しかし実際は、人間は、生まれてから死ぬまで自立して生活する訳ではない。誰もが他者に依存して生きている。近代とは、乳児や子ども期、病気や障碍を抱える時などの現実を、つまり、人間存在にとって欠くことのできない<ケア>の存在を隠して成り立つ幻想の「構想」なのである。それはまた、近代とは、自然との相互関係の輪を断ち切って、人間(男)が自然や宗教、封建的社会から自立・自尊することを夢見てきた世界でもある。要するに、実際の人間と自然との、また、人間相互の類的な深い依存関係を無視・軽視して作り上げて来た近代の産業革命以来の社会のありかたが問われているのである（注3）。

世界的に見ても、高度経済成長・福祉国家の行き詰まりの後に、資本主義の更なる繁栄を目論んで構築された新自由主義的グローバリズムによって自然環境と規制緩和・市場主義による公共の営みが破壊され、「万人の万人による競争」によって貧困と格差、社会の分断が広がった。度重なる新種のウイルスによる感染症の世界的な流行も、人間による自然界への過剰な接近と破壊、社会の公共の営みの縮小によって引き起こされている。こうした世界の現状を<ケア>の観点から要約すれば、命を産み、命を育む営みの重要な価値が顧みられず、人間の営みの全てを貨幣的価値に置き換える近代資本主義社会の宿痾であると言えるであろう。

貧困と生活困窮を解消しようとする生活保護の解体・再編と同様に、高齢者や障碍者へのケアを課題とする介護保険の危機的状況も近代社会の在り方に深く関係している。だから、小手先の改革ではなく抜本的改革を求めなければならいのである。逆説的言えば、近代が人間存在にとって欠くことのできない<ケア>の存在を隠して成り立っているので、その問題や課題について人々の関心や認識が簡単には深まらない。ありていに言えば、このシリーズ「介護保険制度の抜本的改革へ・その2」、「改めて『介護の社会化』を問い直す」で論じたように、ケアが人類の生存にとって不可欠で基本的な社会関係を形づくる共同の営為であるにもかかわらず、社会の支配関係の上位にある者程、他者からのケアを受けるが、ケアの責任を免責される度合が高い。そうした者、あるいは男が、政治や経済活動の上位を占めている結果、介護問題が自覚され、その解決策を政治的課題として浮上させることが妨げられているとも言える。いずれしても、改革への「壁」は厚い。

抜本的改革への切り口は、ヘルパー事業の公的拡充運動

介護保険の危機を抜本的改革するためには、私たちの前に立ちはだかる「壁」に、どう穴を開けて行くかを考えなければならない。

ある制度を改革したり、作り上げたりするのには、それを実現していく社会的勢力がなければならない。保守化・体制内化した連合や家父長的で議会主義に侵された「政党」では、問題にならない。だから、本誌でも筆者は、その中心になるのは、介護現場で苦吟している介護労働者であることを繰り返し述べて来た。そして、地域の在宅介護を支えている小規模の介護事業者とその利用当事者・高齢者の連携した立ち上がりであると考えてきた。今日、介護の現場は、コロナ禍の中で一層疲弊しており、新たな展望を描いて起ちあがるためには、仲間を結集できる幾つかの条件と仕組みが求められる。その点について、考えることにする。

介護険制度は、国の制度であるが、市町村は、その中で「保険者」の位置にある。制度の運用・管理の要の位置に置かれ、被保険者へ提供する介護サービスの種類とその量を定め、保険料を決定する権能が与えられている。介護保険制度が始まる前後、中央集権的な政治の在り方への批判もあって、地方分権・地方自治の重要性が語られていた。介護保険は、この地方自治の試金石として注目されもした。

制度の出発から22年経った今、介護保険において地方自治は発展したのか、地方自治は介護保険制度の運用で活かされたのか。そう問うてみることすら、憚れる程悲しい現状である。

「制度の持続性を担保する」との建前による保険法の見直しと制度の運用の改悪の中で、地方自治体は、国の中央権力によって完全にコントロールされ、中央のシモベへとその位置を落とし込められて来た。僅かな「介護機能強化給付金」にありつくため、自治体間の競争に追い込まれ、介護サービス抑制の尖兵に仕立てあげられているのが現状である。

しかし、地方自治体が、中央権力の僕となって、地域住民の生活と権利を抑圧し続けることはできるであろう。現実にコロナ禍によって、様々な貧困や地域住民の生活課題が露わとなって来た。介護をめぐっては、在宅生活の支えの要である訪問介護の問題が浮き彫りになった。訪問介護を担うヘルパーの人手不足は突出しており、30代以下の若い労働者は、ほとんどいない。なり手がいないのだ。平均年齢が年々上がり、今やヘルパーは「絶滅危惧種」と言ってもよい状態となっている（注4）。在宅で孤立する利用者への訪問もままならない状態が常態化した。

また、介護施設における感染症のクラスター発生時にも、地域で支援態勢をとるための人的体制も全く用意されていなかった。全般に介護の担い手の枯渇状況は、緊急時に、地域の対応能力のなさと結び付いていることも明らかにした。保健所機能のマヒ状態もあって、助けられる命が多数奪われる結果となった。市場原理による行政の効率化・民営化が招き寄せた地域自治の空洞化と機能不全の実態が暴露されたのである。

本来、地方自治体は、地域住民の自治に基づいて、住民の命と生活を守ることが第一の役割・機能であるはずだ。だから、災害時や緊急時に、困難な事態に陥った住民に手が届く地域、地方自治体の再建は、急務となっている。介護問題に即して言えば、住民に最も近く機敏に対応できるヘルパー事業を各自治体で公的に充実させる要求運動を切り口に、介護保険制度の抜本的改革の闘いを仕組むことが時期にかなっていると考える。地域住民による、民営化のへの反転攻勢である。政府・自民党や維新の会は、「経済成長無くして福祉の充実なし」という経済成長第一主義の考えを硬くに保持している。既に述べてきたように、今日、この経済成長優先主義の近代思想こそが問われている。この考えは、成長を目指して国際的な都市間競争に都市住民を巻き込むことになり、また、この行政運営の慣性は、介護保険制度では、地方自治体が住民のより良い介護への要求を抑制・規制する成果を競う地域間の競争に落とし込められ、国の僕になってしまっている。

地域住民の意思を施策に一番届けやすい地方自治体は、制度上、介護保険の保険者(=主体)の位置にある。だから、各地方自治体に、ヘルパー事業を公的に充実させるという要求運動を起こすことが介護保険の抜本的改革の切り口となると考える。介護保険「崩壊」前夜を示すような状態に追い込まれている訪問介護の担い手(ヘルパーと訪問介護事業者)とその利用者・家族の力を結集し、また、介護労働者の支援態勢を組んで、介護保険の抜本的改革運動の切り口をこじ開けよう。

まさに、命と共生を育む<ケア>が映える地域の再生への第一歩である。

【注】

(注1)この代表例が、2020年発行の『介護保険が危ない!』(上野千鶴子・樋口恵子編、岩波ブックレット)である。

(注2)第8期の事業計画で取られた手法は、以下の通り
第一に、保険者である地方自治体に、サービスの抑制と規制についてより大きな役割と責任を求めること。
第二に、ケアマネージャ(介護支援専門員)をサービスの抑制と規制のための先鋒隊に位置付けること。
第三に、給付の加算・減算による誘導(インセンティブ)を使ったコスト削減の手法を押し出すこと。
第四に、AI等を使った「科学的介護」の名によるケア内容(ケアプランと給付実績等)の中央統制と介護現場へIT技術等の導入を促進し、介護の「生産性」を上げること。
第五に、自律的生活を支える「生活モデル(社会モデル)」のケアから、老化や生活習慣病を予防するリハビリ的自立を重視した「医療モデル」への転換を図ること、 等である

(注3)詳しくは、本誌28号、<介護保険制度の抜本的改革へ・その2>「改めて『介護の社会化』を問い直す」

(注4)詳しくは、本誌22号、<介護労働者の権利のために(その3)>「介護保険制度「崩壊」が訪問介護から始まる」